A rész · A beutaló orvos tölti ki

A páciens neve

Születési idő

TAJ-szám (magyarországi páciensnél)

Beutaló orvos, szakterület és intézmény

Telefon és e-mail a szakvélemény megküldéséhez

A megválaszolandó kérdés

Diagnózis (BNO-kód)

Tervezett kezelés és időpontja

Lényeges gyógyszerelés

Antikoaguláns vagy thrombocytaaggregáció-gátló · készítmény és dózis
Csontanyagcserére ható gyógyszer · készítmény, beadás módja, időköz, kezdés
Immunszuppresszáns vagy szteroid
Kemoterápia vagy sugárkezelés · kezdés, az állcsontokat érő dózis

Allergiák és korábbi reakciók

Vonatkozó leletek (INR, vérkép, HbA1c …)

Antibiotikum-profilaxis szükséges Igen · séma: Nem

Sürgősség Nem sürgős A kezelés 4 héten belül esedékes

A páciens aláírása

Dátum · aláírás · bélyegző

B rész · A Johanna Dental tölti ki és küldi vissza Önnek

A vizsgálat dátuma és az alkalmazott képalkotás

Lelet

Következtetés

Klinikai és radiológiai vizsgálattal aktív fogászati fertőzést nem találtunk
Kezelés szükséges · várható befejezés:
Kezelés befejezve (dátum) · utolsó invazív beavatkozás (dátum):
A páciens a javasolt kezelést elutasította

Javaslatok és kérdések Önnek

Ez a szakvélemény a vizsgálat napján végzett klinikai és radiológiai vizsgálat leleteit tükrözi. Nem garantálhatja, hogy fertőzés nincs jelen, sem azt, hogy később nem alakul ki.

Kezelő fogorvos · dátum · aláírás · bélyegző